por Carlos Drummond, da CartaCapital —
Entre os países que contam com um sistema universal de saúde, o Brasil é o único em que o gasto privado supera o público
A combinação de recessão, desemprego e redução drástica dos gastos públicos nas áreas social e da saúde desencadeou sofrimento em grande escala nos últimos anos, ao sujeitar milhões de pessoas fragilizadas pela piora das condições de vida a um sistema estatal que, além de padecer de insuficiência financeira crônica, foi submetido também a cortes de insumos e medicamentos e a péssimas condições de trabalho dos seus funcionários.
O resultado são o aumento da mortalidade materna e infantil, esta após 26 anos de queda contínua, a diminuição da vacinação e o ressurgimento de endemias e epidemias há décadas suprimidas ou controladas, obras autorais do governo iniciado em 2016 que é responsável ainda pela aceleração da drenagem de recursos públicos em benefício do sistema financeiro e da saúde privada, mostraram os expositores e debatedores do XIII Encontro Nacional de Economia da Saúde, realizado em Brasília no mês passado pela Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES).
A política de austeridade força os limites de um sistema submetido a financiamento insuficiente há no mínimo 30 anos, desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Constituição de 1988. A causa principal do desbalanceamento sistemático é a drenagem ininterrupta e crescente de recursos do governo para pagamento de juros da dívida pública ao setor financeiro, chamou atenção Áquilas Mendes, professor de Economia Política da Saúde da USP e da PUC-SP.
Entre 1995 e 2016, disse, o gasto anual do Ministério da Saúde não foi alterado, mantendo-se em 1,7% do PIB, enquanto o desembolso médio com juros da dívida atingiu, em média, 6,6%. A contrapartida da compressão sistemática das despesas públicas com saúde nas últimas décadas foi o avanço significativo do gasto privado no setor, em especial nos governos FHC. Considerando-se União, estados e municípios os desembolsos público e o privado como proporções do PIB atingiram 2,8% e 1,4% em 1993; 3,2% e 3,9% em 2002; 3,9% e 4,2% em 2014, mostrou Mendes.
Entre os países com sistema universal de saúde o Brasil é o único em que o gasto privado supera o público, enquanto nos demais o desembolso do Estado representa cerca de 60% do total. Hoje, quem define o rumo de políticas para a saúde no Brasil é o setor privado, ao contrário do que ocorria nos anos 1980. A situação é o avesso daquela dos países europeus, com estruturas majoritariamente públicas e gastos governamentais em torno de 80% do total.
A penúria do setor deverá aumentar nos próximos anos. Sob efeito da Emenda Constitucional nº 95 aprovada em 2016 para garantir a contenção radical de gastos, os recursos federais alocados para o SUS cairão até 2036, de 1,7% para 1,2% do PIB, com graves danos à saúde pública nos estados e municípios, projetam Francisco Funcia, consultor do Conselho Nacional de Saúde e da Fundação Getulio Vargas, e Carlos Octávio Ocké-Reis, economista e técnico de planejamento e pesquisa do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada.
Outro mecanismo de ampliação da saúde privada à custa do Estado é o alto volume de renúncia fiscal. Entre 2003 e 2015, o que o Estado deixou de arrecadar no setor oscilou entre 11,7% e 22,2% da renúncia total, calculam Ocké-Reis e Artur Monteiro Prado Fernandes, também do Ipea.
Protagonista da crise generalizada do País, a judicialização também afeta o setor. “Desde 1990 houve um aumento exponencial das ações judiciais para os usuários acessarem produtos, tecnologias e medicamentos. O número de processos judiciais em saúde pública e saúde suplementar nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Paraná, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Norte e Acre atingiu 27,3 milhões em 2012”, chamou atenção Fabíola Sulpino Vieira, especialista em políticas e gestão governamental do Ipea.
Inúmeras situações envolvem conflitos de interesses, caso do medicamento Nusinersen para tratamento de atrofia muscular espinhal, doença degenerativa rara. O preço de fábrica da ampola é 297 mil reais e cada tratamento requer ao menos seis ampolas, com custo anual de 1,78 milhão por paciente.
Há cem pessoas tratadas gratuitamente pelo SUS com esse remédio por força de ação judicial e o fabricante propôs a negociação do teto de gasto público para o governo custear a medicação de até 300 pacientes e o que passasse disso a indústria pagaria.
Sexto maior mercado de medicamentos do mundo, o Brasil importa 77% das matérias-primas usadas pelo setor. “É um dos mercados mais atraentes, há uma pressão muito grande e a judicialização é um mecanismo para forçar o Estado a gastar”, disparou Fabíola.
A ação dos interesses privados sobre a saúde pública atinge hoje o auge desde 40 anos atrás, quando governos e instituições de 134 países firmaram a compreensão de que as doenças têm também entre as suas causas fatores sociais, como as condições de vida e de trabalho.
O entendimento ocorreu na Conferência Internacional em Atenção Primária promovida pela Organização Mundial da Saúde em Alma-Ata, no Cazaquistão, então integrante da União Soviética, e seus participantes definiram que um dos principais objetivos deveria ser a conquista até o ano 2000 de um nível de saúde que permitisse a toda a população mundial ter uma vida social e economicamente produtiva.
Eduardo Levcovitz, professor do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e ex-representante da Organização Mundial da Saúde no Uruguai, um dos palestrantes do evento realizado em Brasília, lembra-se do que disse o diretor-geral da OMS, Halfdan Mahler, em entrevista concedida depois do encontro no Cazaquistão: “Não faz nem 48 horas que a conferência acabou e os crocodilos já estão de boca aberta para devorar a saúde de todos no ano 2000”.
A referência à voracidade e ao atavismo das forças contrárias à saúde pública reforça a importância de se levarem conta fatores históricos e estruturais na análise das ameaças ao SUS que incluem, na análise de Levcovitz, a fragilidade da coalizão política de sustentação do Sistema, seu subfinanciamento crônico, os avanços muito lentos na transformação do modelo de atenção básica e a inviabilização do exercício da função de gestão em todos os níveis sob as leis das licitações e da responsabilidade fiscal.
O enfraquecimento do Estado viabilizou, por exemplo, a institucionalização por governos e tribunais do entrechoque de interesses públicos e privados expresso nas controvertidas Organizações Sociais. Criadas por FHC para supostamente beneficiar o sistema estatal com a capacidade privada de gestão, as OS pretendem-se sem fins lucrativos, mas isso é só um aspecto formal, pois na prática instalam uma competição econômica por contratos, dizem seus críticos.
Alvos de CPI em São Paulo e de questionamentos na Justiça em vários estados, as OS funcionam de fato como porta dos fundos para o acesso do interesse econômico privado, conclui-se também deste trecho da palestra do consultor Francisco Funcia: “Há um dispositivo na lei de responsabilidade fiscal que diz que a contratação de terceiros deve ser computada como outras despesas de pessoal, ou seja, entra no limite de gastos. Aí o estado de São Paulo, principalmente o Tribunal de Contas, saiu-se com uma interpretação do tipo salto triplo carpado e disse o seguinte: ‘Se estiver contratando o serviço e não só os profissionais de saúde, então não entra no limite’. E aí virou essa proliferação que para mim não é mais contratação de profissional de saúde, mas de tudo: compra de material, compra de serviços etc. É preciso discutir a questão política de como se regulam as OS, pois hoje estão completamente desreguladas”, dispara Funcia.
Apesar de estigmatizado pelas chamadas elites e esmagado pela política de austeridade do governo, o sistema público de saúde presta serviços inestimáveis da base ao topo da pirâmide de renda, mostram os exemplos de um programa municipal e do atendimento nos prontos-socorros dos hospitais estatais.
Segundo pesquisa realizada por Melissa Spröesser Alonso, da Faculdade Latino-Americana de Ciências Sociais e Fundação Perseu Abramo, a implantação de um programa da prefeitura do município paulista de Mauá em parceria com a ONG Grupo União da Saúde sem Fronteiras resultou em aumento da cobertura da rede de atenção básica, de consultas e visitas domiciliares, do número de pacientes com acompanhamento e controle de diabetes e hipertensão e redução da mortalidade de crianças de até 1 ano, entre outros efeitos.
“Apesar de enfrentarem problemas gigantescos, os hospitais públicos têm os melhores e mais eficientes serviços de emergência para atender politraumatizados e acidentados, por contarem com equipes praticamente completas com neurocirurgião, cirurgião geral, paramédicos e auxiliares. Os hospitais privados raramente têm essa estrutura, porque ela é muito cara, o custo é lá em cima”, sublinha o ex-ministro da Saúde José Agenor Álvares.
Que o digam o candidato Jair Bolsonaro, atacado dia 6 em Juiz de Fora, Minas Gerais, e atendido na Santa Casa de Misericórdia e os apresentadores de tevê Luciano Huck e Angélica feridos em pouso forçado em 2015 e socorridos na Santa Casa de Campo Grande, em Mato Grosso do Sul. (CartaCapital/#Envolverde)
